書面による開示等の請求手続き

当社が個人情報保護法に基づき、個人情報のご本人様又はその代理人様から、当社が保有する個人情報に関して(1)開示のご請求、(2)利用目的の通知のご請求、(3)訂正のご請求、(4)追加のご請求、(5)消去のご請求、(6)利用停止又は第三者提供の停止のご請求等(以下(1)から(6)を総称して 「開示等のご請求」といいます。)に書面にてご対応させていただく場合の手続きは、下記のとおりです。

1.開示等の請求の申出先

開示等のご請求については、所定の請求書に必要書類を添付の上、郵送によりお願いいたします。請求書を当社へ郵送する際には、
配達記録郵便や簡易書留郵便など、配達の記録が確認できる方法にてお願いいたします。
なお、封筒に朱書きで「個人情報請求書在中」とお書き添えいただければ幸いです。
〒174−8580
東京都板橋区蓮沼町75−1
株式会社トプコンメディカルジャパン 法務部

2.開示等の請求における提出書面

開示等のご請求を行う場合は、次の請求書(1)をダウンロードし、所定の事項を全てご記入の上、ご本人様の確認のための書類(2)を同封し、
上記 1.宛にご郵送ください。

(1)当社所定の申請書

1.個人情報の開示又は利用目的の通知をご請求される場合

個人情報開示請求書 [PDF:84KB]

2.個人情報の訂正、削除、追加をご請求される場合

個人情報訂正請求書 [PDF:83KB]

3.個人情報の利用停止、消去又は第三者提供の停止をご請求される場合

個人情報利用停止請求書 [PDF:90KB]

(2)ご本人様の確認のための書類

  1. 運転免許証
  2. 旅券(パスポート)
  3. 健康保険の被保険者証
  4. その他(年金手帳、写真付住民基本台帳カード、外国人登録証明書の写し等)いずれか1通
    ※1から3はコピー

(3)代理人様による開示等のご請求

開示等のご請求をすることについて代理人様に委任する場合は、前項2.(1)及び(2)の書類に加えて、下記の書類をご同封ください。

1.代理人様本人であることを確認するための書類

  1. 運転免許証
  2. 旅券(パスポート)
  3. 健康保険の被保険者証
  4. 年金手帳
  5. 写真付住民基本台帳カード
  6. 外国人登録証明書の写し 1通
    ※1から5はコピー
    ※法定代理人様の場合は資格証明書類 1通

2.開示、利用目的の通知のご請求に関する手数料

個人情報の開示及び利用目的の通知をご請求する場合手数料はかかりませんが、所定の請求用紙を当社宛に郵送いただく際の郵送料はご本人様または代理人様のご負担となります。

3.開示等のご請求に対する回答方法

請求者の請求書記載住所宛に書面によってご回答いたします。

4.開示等のご請求に関して取得した個人情報の利用目的

開示等のご請求にともない取得した個人情報は、開示等のご請求に必要な範囲のみで取り扱うものとします。
提出いただいた書類は返却いたしません。開示等のご請求に対する回答が終了した後、適切に管理、廃棄させていただきます。
※個人情報の不開示事由について
次に定める場合は、お客様よりご請求いただいた個人情報につき開示等に対応することはできません。
不開示等を決定した場合は、その旨、理由を付記して通知いたします。

  • 請求書に記載されている住所、ご本人様の確認のための書類に記載されている住所、
    当社の登録住所が一致しないときなど、ご本人様が確認できない場合
  • 代理人様によるご請求に際して、代理権が確認できない場合
  • 所定の提出書類に不備があった場合
  • 請求書の記載内容により、当社が保有する個人情報を特定できなかった場合
  • 開示のご請求の対象が法第2条第5項にいう保有個人データに該当しない場合
  • ご本人様又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
  • 当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
  • 他の法令に違反することとなる場合

5.改訂について

この開示等のご請求手続きは、お客様の個人情報の保護を図るため、及び法令等の変更に対応するために、
内容を一部、改訂することがあります。開示等をご請求される際には、その都度、この手続きをご確認願います。

以上